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湘潭市城镇职工基本医疗和生育保险须知.docx

发布时间:2020-09-21

第一部分:湘潭市城镇职工基本医疗保险医疗须知

一、 异地就医直接结算须知

1.哪些参保人员可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算?

三类人员:(1)异地安置人员:是指在异地定居且户籍迁入定居地的退休人员、在异地长期居住生活且符合湘潭市规定的人员和用人单位派驻异地工作且符合本市规定的人员;

(2)异地转诊人员:是指按我市转诊规定的参保人员;

(3)异地急诊抢救人员:是指在统筹区外务工、出差、探亲、旅游等因急诊抢救需住院治疗的人员。

2.异地就医医疗费用结算有什么规定?

(1)办理了异地就医备案手续的人员在已开通联网结算的择点医疗机构住院治疗的,凭社会保障卡办理入院登记及出院结算手续;

(2)未进行联网结算的异地住院医疗费用(仅限就医地定点医疗机构),由个人全额垫付医疗费用,出院后提供住院费用原始发票及费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、本人社会保障卡复印件(无社会保障卡的提供本人身份证及银行卡(存折)复印件)等资料在规定时间内到参保地医保经办机构审核报销。如入院前进行了急诊抢救的需提供急诊抢救病历及费用原始发票、明细清单(住院前72小时内急诊抢救费用可纳入住院报销);

(3)异地安置退休人员和异地长期居住人员在二级及以下医院所发生的医疗费用和因公异地人员在择点医院发生的医疗费用按参保地医疗待遇支付;异地安置退休人员和异地长期居住人员在三级医院以及按规定办理了转诊手续的异地住院费用个人先自付10%,再按参保地待遇报销;未按有关规定办理转诊手续异地住院费用(危急重症患者抢救除外),由个人先自付20%,再按参保地待遇报销;

(4)参保人员异地就医发生的住院医疗费用原则上在当年12月25日之前报销,最迟不得超过下年度3月31日。门诊特殊病种医疗费用应当在当年的12月25日之前报销。

3.异地安置备案手续如何办理?

网上申报三种途径任选其一:(1)通过下载智慧人社手机APP,以申请人的身份信息进行注册进入智慧人社,选择异地就医申请,按照要求上传相关图片资料进行申报。

(2)通过关注“湘潭医保”微信公众号,并上传安置地公安机关办理的有效居住证明(居住证、户口本或身份证)图片资料进行申报。

(3)通过传真的方式将安置地公安机关办理的有效居住证明(居住证、户口本或身份证)图片资料进行传真申报。(传真号码:0731-58535740)

柜台申报流程:(1)医保局服务大厅“医疗生育保险备案”窗口领取《湘潭市异地就医登记备案表》;

(2)填写表格信息,并选择安置地所在的城市。(安置地城市中所有已开通全国联网结算的医院都将作为定点医院)

(3)提供安置地公安机关办理的有效居住证明(居住证、户口本或身份证)原件和复印件;

(4)“医疗生育保险备案”窗口将申报信息录入异地就医联网系统,备案即时生效,备案时间为长期有效。

异地安置医保局咨询电话:58535740。

4.转外就医手续如何办理?

因医疗技术或设备条件所限需要转诊时,需经湘潭市中心医院、湘潭市第一人民医院、湘潭市妇幼保健院(限妇科专科)、湘潭市第五人民医院(限精神病专科)出具的转诊转院单进行备案登记。

现场办理:(1)持转诊资格医院开具的转诊转院单到医院医保办办理转外就医联网结算备案登记手续。(无需再前往医保局

(2)因出差、探亲、旅游等短期驻外的参保人员因病情紧急需急诊抢救住院的,应在入院后三个工作日内提供相关的门(急诊)病例和入院记录等病情资料进行申报。

网上申报:(1)因出差、探亲、旅游等短期驻外的参保人员因病情紧急需住院的,应在入院后三个工作日内通过下载“智慧人社”手机APP或关注“湘潭医保”微信公众号将门(急诊)病例和入院记录等病情资料图片上传进行急诊申报。

(2)急诊抢救人员将门(急诊)病例和入院记录等病情资料可通过传真的方式向我局备案登记(传真号码:0731-58535740)。

转外就医医保局咨询电话:58535740。

5.异地就医现金支付到医保局报销应提供哪些资料?

(1)异地门诊医疗费用个人账户报销:医疗费用发票原件;

(2)特殊病种门诊异地就医费用报销:医疗机构门诊医疗费用发票原件及明细清单;

(3)特检特治医疗费用报销:医疗费用发票原件及明细清单、特检特治申请表和记录表复印件;

(4)大病特药费用报销:费用发票原件、明细清单(发票上已注明药品明细的不需要提供)。

(5)住院医疗费用报销:发票原件及费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、社会保障卡或身份证复印件;有以下情况的,另需提供:

入院前进行了急诊抢救的,提供门(急)诊病历及抢救费用发票原件和明细清单;

意外伤害住院的,提供门(急)诊病历本原件、入院记录。

注:以上均需提供社会保障卡复印件,未办理社会保障卡的需提供本人银行存折(卡)复印件。

报销医保局咨询电话:58568884。

6.怎样查询已接入国家异地就医结算系统的联网医院?

参保人员可以拨打12333人力社保咨询电话,或者通过社会保险网上查询系统(网址http://si.12333.gov.cn)进行查询。

7.跨省异地就医参保人员住院医疗费用结算政策是怎样的?

参保人员在外省住院发生的医疗费用按照“就医地目录、参保地政策”进行结算,即执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行本地政策。

二、 特殊病种申报须知

1.什么是特殊病种?

特殊病种是指某些病程较长,需要连续治疗或长期服药且符合湘潭市规定的病种。

2.哪些疾病可以办理特殊病种门诊?

以下疾病可以办理门诊特殊病种:恶性肿瘤(门诊放疗,化疗、康复治疗),慢性肾性能衰竭(血液透析、腹膜透析治疗),肝脏、肾脏,心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异,高血压三期(有心、脑、肾、眼并发症之一),糖尿病(合并感染或有心、肾、眼并发症之一),糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一),冠心病,脑血管意外(包括脑出血,脑梗塞,蛛网膜下腔出血),血友病,精神分裂症,肺结核,系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一),慢性再生障碍性贫血,肝硬化(失代偿期),苯丙酮尿症(PUK限0-14岁),帕金森氏病,肺心病(出现右心衰者),风湿性心脏病(心功能III级),哮喘或喘息性支气管炎,类风湿性关节炎,慢性活动性肝炎,原发性血小板减少性紫癜,多发性硬化症,重症肌无力,肝豆状核变性,多发性骨髓瘤,系统性硬化症,中枢神经系统脱髓鞘疾病,垂体瘤,克隆病,癫痫,慢性心力衰竭,阿尔茨海默病(老年痴呆),泛发性银屑病,慢性丙型肝炎,儿童脑瘫康复治疗(1-7岁),肺动脉高压,地中海贫血,慢性阻塞性肺疾病,恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床),植物人(家庭病床),晚期血吸虫病,尘肺病,普瑞德威利综合症(小胖威利症),甲状腺功能亢进,甲状腺功能减退症,肾病综合征等46种。

3.怎样申请办理特殊病种门诊?

办理时间:每年3月、6月、9月、12月的1-10日(节假日除外)。慢肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析治疗),肝脏、肾脏、心脏瓣膜造血干细胞移植术后的抗排异治疗,血友病,慢性丙型肝炎等病种不受上述时间限制。

初审医疗机构:湘潭市中心医院、湘潭市第一人民医院、湘潭市第二人民医院、湘潭市第三人民医院、湘潭市第五人民医院(限精神分裂症)、湘潭市中医医院,江南医院,湘鹤医院。

申办提供资料:近两年门诊及住院病历资料、医保病历本、社会保障卡或身份证(没有办理身份证和社会保障卡的可提供户口本的复印件)。

4.特殊病种门诊医保局咨询电话:58535731。

三、 职工医保个人帐户资金如何构成?

来源于以下三个方面:(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入;

(2)用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分,具体比例为:45岁以下(含45岁)的职工按本人缴费基数的0.7%划入个人医疗账户;46岁以上到退休前的职工按本人缴费基数的1.2%划入个人医疗账户;退休人员按规定基数的3.4%划入个人医疗账户;

(3)个人医疗账户的利息。

四、 什么是住院自负段?

是指职工住院医疗费用到一定额度时,医疗保险统筹基金才开始支付费用的起点标准。具体标准:住院首次自负段:乡镇卫生院、社区卫生服务中心200元,一级及以下医院400元、二级医院600元、三级专科医院1000元,三级医院1200元;一个结算年度内二次及二次以上住院的,住院自负段按本次住院医院首次住院自负段的50%计算。

五、 我市基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少?

年度内基本医疗最高支付限额为10万元。年度内大病医疗互助累计最高支付限额为30万元(含基本医疗保险支付)。

六、 什么是大病医疗互助,其用途有哪些?

为解决参保职工年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至一定数额以下医疗费用的补充医疗保险。我市参加大病医疗互助人员,当年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元以上部分至30万元以下的医疗费用,个人自负一定比例后,余下的费用在筹集的大病医疗互助费中支付。

七、 死亡个人账户提现须知

1死者身份证复印件;

2火化证或死亡证明复印件或者户口注销证明;

3死者社保卡的银行账户或死者活期存折复印件;

4继承人身份证复印件。

如无死者活期存折复印件,请提供医保继承人(配偶、子女)银行存折首页复印件并备注领取人的联系方式。

继承人须提供关系证明(由公安、街道、社区、行政事业单位)的关系证明。

如继承人委托代理人来办理须提供遗产继承办理委托书、遗产继续承诺书、代理人身份证复印件。

单位代办,则须提供遗产继承办理委托书、遗产继承承诺书、经办人身份证复印件并加盖单位公盖。

 

第二部分:湘潭市城镇职工生育保险政策须知

一、 生育保险定点医院

14家医院:湘潭市中心医院、市一医院、市二医院、市三医院、市妇幼保健院、湘鹤医院、江麓医院、江南医院、市仁和医院、湘潭县人民医院、湘潭县妇幼保健院、湘潭县中医院、湘乡市妇幼保健院、韶山医院。

二、 生育保险备案

女职工在职期间合法生育的,怀孕20周后,持《生育服务证》、孕产妇保健手册原件及复印件,到医保服务中心“1、2、3”号窗口或定点医疗机构办理生育备案,确定待遇资格。

三、 计划生育手术医疗待遇

由本人带社会保障卡(终止妊娠还需带结婚证复印件)到生育保险定点医院就诊并结算医疗费用。

上环、取环:300元

早孕人流、药流、钳刮术(门诊治疗):400元

早孕人流、药流、钳刮术(住院治疗):800元

中孕(利凡诺、水囊、药物引产):1500元

计生手术并发症:3000元

四、 生育医疗待遇

1生育前城镇职工生育保险连续缴费5个月以上的(含5个月)女职工合法生育,按政策从生育保险基金中支付其生育医疗费用(含门诊产前检查费用和符合规定的住院费用);生育前城镇职工生育保险连续缴费5个月以下的女职工合法生育,按统筹地区上年度生育保险基金支付的人均生育医疗费用的50%支付其生育医疗费用,如实际发生费用低于此标准的,则按实际发生费用支付。

2.三甲医院生育支付项目及支付标准(生育前连续参保5个月以上方可享受),以下为

产前检查(单胎):800元

产前检查(双胎):900元

阴道自然分娩,无并发症(含侧切):2800元

阴道难产无产时并发症:3500元

剖宫产无严重并发症、合并症:4300元

难产性剖宫产:5000元

妊娠严重并发症、合并症剖宫产:5400元

妊娠合并症、并发症阴道分娩无产后出血:3300元

阴道分娩并产后出血(输血含成份血):4200元

剖宫产并发产后出血(输血含成份血):6000元

妊娠合并症、并发症剖宫产并产后出血(输血含成份血):6100元

要求剖宫产按平产结算:2800元

围产期严重并发症治疗(妊28周——产后4周):7100元

生育科电话:58535742。

五、 异地生育医疗费用报销需提供的资料

原件:医院疾病诊断证明或出院记录、住院及门诊发票、费用清单;

复印件:社会保障卡复印件,未办理社会保障卡的人员还需提供身份证和银行存折或银行卡的复印件。

六、 一次性生育补助金额领取条件及标准

1、用人单位女职工失业后,在领取失业保险金期间合法生育的,从生育保险基金中支付一次性生育补助金,标准为统筹地区上年度生育保险基金支付的人均生育医疗费用。

2、用人单位男职工的配偶合法生育,其配偶未参加生育保险且未享受城乡居民医疗保险生育医疗费用一次性补助的,可从生育保险基金中支付一次性生育补助金,标准为统筹地区上年度生育保险基金支付的人均生育医疗费用的50%,如实际发生费用低于统筹地区上年度生育保险基金支付的人均生育医疗费用的50%,则按实际发生费用支付。

 

第三部分:校社保科信息:

相关医疗保险和生育保险政策可电话咨询社保科或给社保科发邮件。

联系电话:58290174;

邮箱地址:rscsbk@hnust.edu.cn

办公地点:立德楼421办公室。